背景

• 异位妊娠和流产影响女性生活质量，早期妊娠丢失需改善诊断和管理

术语解释

• 早期妊娠：妊娠前三个月（即妊娠13周内）
• 期待管理：一种“等待观察”的管理方式，不给予药物或手术治疗，观察病情能否自然缓解
• 未知位置妊娠：妊娠试验阳性，但经阴道超声未发现宫内或宫外妊娠

适用人群与责任

• 适用人群：医疗专业人员、专员、早期妊娠并发症女性及其家属和护理人员
• 责任：专业人员考虑患者个体情况，报告不良事件；专员和提供者促进指南应用，考虑环境影响

信息获取与更新

• 查找相关NICE指南及证据详情的途径
• 2019 - 2023年指南更新信息
• 自2022年9月发布后的小改动：修正了1.7节中抗D免疫球蛋白预防的参考文献
• ISBN：978 - 1 - 4731 - 5358 - 5
• 认证：NICE认证，网址：www.nice.org.uk/accreditation

指南建议依据和影响

超声诊断输卵管异位妊娠

• 依据：特定超声特征结合临床症状和血清hCG水平诊断异位妊娠；依据证据推荐结合多种因素诊断
• 影响：规范NHS内实践，提高诊断准确性，降低女性风险；将规范实践，提高诊断准确性，降低风险

孕激素预防流产

• 依据：特定剂量微粒化阴道孕酮对特定女性有益，对其他情况需进一步研究；依据证据推荐特定人群使用
• 影响：增加孕激素使用，规范治疗；将增加孕激素使用，规范用药

流产的药物治疗

• 依据：联合治疗优势及多方面考虑修订建议；推荐联合治疗
• 影响：改变治疗方式，增加药物使用，可能影响资源使用；将改变实践，减少手术干预和成本，可能影响资源使用

输卵管异位妊娠的期待管理

• 依据：期待管理与药物管理结局无显著差异；依据证据推荐
• 影响：规范管理，增加期待管理应用，可能节省成本；将规范管理，增加期待管理使用，可能节省成本

研究建议

• 早期妊娠评估单元：开展全国性评估，确定影响结局的因素，分析成本效益；全国评估早期妊娠评估单位服务提供情况，分析成本效益
• 超声确定宫内活胎：研究超声检查的时间和频率对早期妊娠并发症诊断和结局的影响；研究超声检查时间和频率对早期妊娠并发症诊断和结局的影响
• 孕激素对复发性流产女性的有效性：评估孕激素改善不明原因复发性流产女性结局的临床和成本效益；研究孕激素改善不明原因复发性流产结局的临床和成本效益
• 不同孕激素对流产风险女性的有效性：比较阴道微粒化孕酮与其他孕激素制剂改善流产风险女性结局的效果；研究阴道微粒化孕酮与其他孕酮制剂改善流产风险女性结局的临床和成本效益
• 流产的管理：研究不同管理策略（期待、药物和手术）对女性体验和心理结局的影响；研究不同流产管理策略对女性心理和情感结局的影响
• 异位妊娠不同管理方式的比较：评估不同干预方式对异位妊娠女性体验和心理结局的影响；研究不同异位妊娠干预方式对女性心理和情感结局的影响

具体建议

支持与信息提供

• 尊重关怀女性；尊重女性，提供敏感信息支持
• 医护人员培训；培训医护和非临床人员沟通技巧
• 提供多样信息；提供多形式循证信息
• 提供随访预约；流产后提供随访选择

早期妊娠评估服务

• 服务组织安排；提供每周7天的评估服务
• 服务要求；服务具备专业能力和检查项目，人员经沟通培训
• 转诊规定；特定女性可自我转诊，其他女性需专业人员评估后转诊
• 就诊保障；确保女性24小时内就诊，必要时转至其他机构

异位妊娠症状体征与初始评估

• 危急情况转诊；血流动力学不稳定或症状严重者直接转至急诊
• 不典型表现；注意异位妊娠非典型表现和多样症状体征
• 症状；评估育龄女性时考虑妊娠可能，排除其他疾病相似表现
• 体征；评估育龄女性时考虑妊娠可能，排除其他疾病相似表现
• 妊娠测试；（原内容未重复，保留）
• 检查后转诊；特定情况女性转诊评估，解释转诊原因
• 妊娠管理建议；特定妊娠情况女性采用期待管理并给予建议
• 症状恶化转诊；（原内容未重复，保留）
• 转诊说明；特定情况女性转诊评估，解释转诊原因

宫内活胎和输卵管异位妊娠的诊断

超声诊断宫内活胎

• 超声扫描方式：提供经阴道超声检查，特殊情况考虑经腹超声
• 超声诊断注意事项：告知超声诊断流产可能不准确，按标准测量和复查；不单独用末次月经确定胎心可见情况，告知相关信息；诊断完全流产时注意未知位置妊娠可能

超声诊断输卵管异位妊娠

• 超声扫描方式：（原内容未重复，保留）
• 超声诊断注意事项：识别不同超声特征，结合其他因素诊断；超声检查由合格人员进行或监督

人绒毛膜促性腺激素测量

• 警惕未知位置妊娠可能是异位妊娠，直至确定位置
• 不使用血清hCG测量确定妊娠位置
• 更重视临床症状，症状改变时复查
• 仅用血清hCG评估滋养层增殖以确定后续管理
• 间隔约48小时取2次血清hCG测量以确定后续管理
• 提供应对新症状或症状恶化的书面信息
• 血清hCG升高超63%：告知可能为宫内妊娠，7 - 14天经阴道超声检查，未确认则请高级妇科医生复查
• 血清hCG降低超50%：告知妊娠可能终止，提供支持和咨询服务信息，14天后尿妊娠试验，阳性则复查
• 血清hCG变化未达标准：24小时内早期妊娠评估服务临床复查
• 不使用血清孕酮辅助诊断

流产的管理

先兆流产

• 无流产史：出血加重或持续超14天复查，出血停止开始或继续常规产前护理
• 有流产史：扫描确认宫内妊娠且阴道出血，给予阴道微粒化孕酮400mg，每日2次，有胎心则持续至妊娠16周

期待治疗

• 确诊流产首选7 - 14天期待管理，高出血风险等情况考虑其他方案
• 期待管理不可接受则提供药物治疗
• 解释期待管理内容及多数无需进一步治疗，提供治疗选择信息
• 提供期待过程信息、止痛建议及紧急求助信息
• 出血和疼痛缓解提示流产完成，3周后尿妊娠试验，阳性则个体化护理
• 期待后未开始或持续出血疼痛，复查并讨论治疗选择
• 继续期待管理者，首次随访至少14天后复查

药物治疗

• 稽留流产：口服米非司酮200mg，48小时后阴道、口服或舌下含服米索前列醇800微克
• 未出血则联系医护人员确定后续护理
• 不全流产：单次阴道、口服或舌下含服米索前列醇600微克，800微克可作为替代
• 不全流产不提供米非司酮治疗
• 提供止痛和止吐药
• 告知治疗过程预期
• 3周后提供尿妊娠试验，症状恶化则复诊
• 阳性则复查排除相关妊娠，评估进一步检查或治疗
• 阴性但仍出血或有其他症状，评估进一步检查或治疗

手术治疗

• 提供局部麻醉下门诊手动真空吸引或全身麻醉下手术选择
• 提供治疗选择及手术前后预期信息

输卵管异位妊娠的管理

提供信息

• 提供治疗选择、治疗前后预期、咨询方式及紧急求助信息
• 告知未来可自行转诊早期妊娠评估服务

期待管理

• 临床稳定、无痛、妊娠包块<35mm、无胎心、血清hCG≤1000IU/L且可随访者可选择
• 血清hCG在1000 - 1500IU/L之间者可考虑
• 定期复查hCG，下降≥15%则每周复查至阴性，未下降则评估病情并寻求高级建议
• 告知期待和药物治疗结局差异不大，病情恶化可能需紧急入院
• 告知异位妊娠解决时间和未来生育结局可能相同

药物和手术治疗

• 无症状、未破裂、妊娠包块<35mm、无胎心、血清hCG<1500IU/L、无宫内妊娠且可随访者，可提供甲氨蝶呤，不可接受则手术
• 无法随访、有症状、妊娠包块≥35mm、有胎心、血清hCG≥5000IU/L者，手术为一线治疗
• 血清hCG在1500 - 5000IU/L之间者，可选择甲氨蝶呤或手术，选甲氨蝶呤需告知可能需进一步干预和紧急入院
• 甲氨蝶呤治疗后第1周复查2次hCG，后每周1次至阴性，hCG平台或升高则评估治疗
• 腹腔镜手术：可行时，异位妊娠手术应腹腔镜进行；外科医生应具备腹腔镜手术能力；确保腹腔镜手术设备可用
• 输卵管切除术和输卵管切开术：无不孕风险者行输卵管切除术；有不孕风险者可考虑输卵管切开术；告知输卵管切开术约1/5可能需进一步治疗；输卵管切开术后7天及每周复查hCG至阴性；输卵管切除术后3周尿妊娠试验，阳性则复查

抗D免疫球蛋白预防

• 适用人群：恒河猴阴性行手术治疗异位妊娠或流产者，给予250IU（50微克）抗D免疫球蛋白
• 不适用人群：单纯药物治疗、先兆流产、完全流产、未知位置妊娠者不提供
• 不使用Kleihauer试验；不使用克莱豪尔试验量化母胎出血